کاهش سهم مردم در پرداخت هزینه‌های درمان از جمله برنامه‌های نظام سلامت کشور است که تدابیر و سیاست‌های اتخاذ شده نه تنها نتوانسته گره‌ای از مشکلات آن را بگشاید بلکه امروزه گسترش پدیده‌ای با عنوان «زیرمیزی» رنج و بار مضاعفی را بر گرده بیماران رنجور وارد کرده است، پدیده‌ای که کم کم رنگ و بوی نوعی شبه قانون را به خود گرفته است.

پزشکان امروزبه نقل ازایسنا: این روزها کمتر پزشک و بیماری است که با واژه «زیرمیزی» بیگانه باشد و تقریبا می‌توان گفت این پدیده نامیمون در نظام سلامت کشور مصطلح شده است و حتی برخی با به کار بردن لفظ «پول چای» سعی دارند وجهه آبرومندتری به آن ‌بخشند؛ جالب آن که بیماران در صورت مقاومت در پرداخت این پول یا عدم توان مالی، دچار بوروکراسی‌های اداری شده و هزار و یک چاله بر سر راه درمان‌شان ایجاد می‌شود.

این در حالیست که مسوولان نظام سلامت کشور با برگزاری سمینارها و تعیین واحدهای درسی سعی برای تعمیق مباحث «اخلاق پزشکی» در جامعه پزشکی به ویژه پزشکان جوان دارد.

کارشناسان واقعی نبودن تعرفه‌های درمان دولتی و فاصله زیاد آن با تعرفه‌های درمان بخش خصوصی را علت اصلی رواج پدیده زیرمیزی عنوان می‌کنند و معتقدند که برخی پزشکان مشکل غیرواقعی بودن تعرفه‌های درمان را با پدیده زیرمیزی حل می‌کنند. بر این اساس اغلب پدیده زیرمیزی مربوط به درمان دولتی و آن هم در بخش اعمال جراحی است. این در شرایطی است که حدود 80 درصد خدمات بستری در بخش دولتی ارایه می‌شود و بیشتر مراجعان به بخش دولتی نیز از قشر محروم جامعه هستند.

با گذشت 16 سال از تصویب بند «هشت» ماده یک قانون بیمه خدمات همگانی که بر اساس آن دستگاه‌های اجرایی مکلف شده‌اند قیمت تمام شده تعرفه‌های درمان دولتی را اعلام کنند، قانون مذکور هنوز محقق نشده است و عرصه درمان بیماران در حالی روز به روز تنگ‌تر می‌شود که سازمان‌های بیمه‌گر همچنان با بهانه تکراری «کمبود منابع» از واقعی شدن تعرفه‌های درمان و حمایت کامل از بیماران طفره می‌روند و در نهایت این بیماران هستند که با وجود پرداخت حق بیمه، برای درمان خود چوب حراج بر زندگی‌شان می‌زنند.

«زیرمیزی» که روزی به عنوان خلافی بزرگ در سلامت به شمار می‌رفت امروز به پدیده‌ای تبدیل شده که عالی‌ترین مقام وزارت بهداشت نیز به آن اذعان و بر برخورد جدی با این پدیده تاکید دارد و معتقد است که واقعی شدن تعرفه‌ها و دستمزدها در حوزه پزشکی از بسیاری اقدامات غیرقانونی پزشکان جلوگیری می‌کند.

بیماران در صورت مشاهده تخلف در بیمارستان‌ها، اعتراض خود را به وزارت بهداشت اعلام کنند

دکتر مرضیه وحید دستجردی، وزیر بهداشت به دستورات ارایه شده به معاونت‌های مربوطه وزارت بهداشت برای برخورد با پدیده زیرمیزی اشاره و تاکید می‌کند که اگر بیماران و همراهان آنها در هر یک از بیمارستان‌ها شاهد این بودند که بیمارستان مطالبات بیشتری از آنها دارند، می‌توانند مراتب شکایت و اعتراض خود را به معاونت‌های مربوطه در وزارت بهداشت اعلام کنند و در اسرع وقت به شکایات آنها رسیدگی خواهد شد.

توسعه پزشکان تمام وقت جغرافیایی از راهکارهای مقابله با زیرمیزی

این پزشکان از وضعیت معیشتی خود به شدت ناراضی‌اند

وزیر بهداشت توسعه پزشکان تمام وقت جغرافیایی را از راهکارهای اساسی مقابله با پدیده زیرمیزی عنوان می‌کند و معتقد است که با توسعه ‌این پزشکان و واقعی کردن پرداخت‌ها شاید بیش از 80 درصد مشکلات در زمینه خدماتی که مردم از جیب خود می‌پردازند، حل شود. این در حالی است که دکتر زالی، قائم مقام سازمان نظام پزشکی معتقد است بسیاری از اعضای تمام وقت جغرافیایی دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور از وضعیت معیشتی، مسکن، کارانه و .... به شدت ناراضی هستند و همین امر باعث ریزش این پزشکان شده است.

زالی در این باره می‌گوید: از آنجا که پزشکان تمام وقت جغرافیایی نمی‌توانند هیچ نوع کار انتفاعی انجام دهند، گرانی و شرایط مختلف برای یک عضو هیات علمی در تهران و برخی شهرستان‌ها سبب کاهش انگیزه برای فعالیت آنها شده است. همچنین محقق نشدن پرداخت 3/6 K به بیمارستان‌های هیات امنایی طی سال گذشته مقدار زیادی با دلسردی اعضای هیات علمی تمام وقت جغرافیایی روبرو شد. بنابراین اگر قرار است یک عضو هیات علمی دانشگاه به صورت تمام وقت در مرکز درمانی مستقر شود و خدماتی را ارایه دهد و قرار باشد مطلقا در بخش خصوصی کار نکند باید حتما از جنبه‌های مالی و مادی مورد توجه قرار گیرد.

شفاف نبودن قیمت واقعی خدمات درمانی از علل اصلی زیرمیزی است

99 درصد پزشکان همین تعرفه‌های غیرواقعی را اجرا می‌کنند

دکتر مسلمی‌فر، نایب رییس انجمن پزشکان عمومی ایران نیز با غیراخلاقی خواندن پدیده «زیرمیزی» در هر صنفی از جمله جامعه پزشکی به آسیب شناسی این پدیده در جامعه پزشکی می‌پردازد و می‌گوید: متاسفانه ناهنجاری‌های اقتصادی در بحث درمان وعدم شفافیت قیمت واقعی خدمات درمانی در کشور سبب می‌شود که برخی در اعتراض به این عدم شفافیت، وارد حیطه پدیده «زیرمیزی» شوند که با توجه به قداست حرفه پزشکی، کار این افراد مورد تایید نیست.

وی اقتصاد درمان در کشور را اقتصادی بیمار عنوان می‌کند و به ایسنا می‌گوید: لازم است که مسوولان این خطر را درک کنند که اگر این روند ادامه داشته باشد به تدریج شرایطی برای مردم ایجاد می‌شود که از درمان صحیح، سالم و پویا در آینده محروم شوند.

نایب رییس انجمن پزشکان عمومی، با استناد به بررسی‌های انجام شده، می‌گوید: پدیده زیرمیزی در پزشکان عمومی صفر است و در دیگر گروه‌های پزشکی نیز ناهنجاری‌های اقتصاد درمان موجب شده که بعضی از افراد به انحراف از مسایل اقتصادی دچار شوند. اما در مجموع پدیده زیرمیزی در جامعه پزشکی را محکوم می‌کنیم و انتظار آن است که جامعه پزشکی راه عاقلانه را در این زمینه طی کنند.

وی معتقد است که برخورد با پدیده زیرمیزی راهکار قانونی خاص خود را دارد؛ به طوری که ماده 11 قانون تعزیرات حکومتی در استان‌ها از اردیبهشت ماه سال 85 برای رسیدگی به شکایات در این زمینه فعال شده است. از طرف دیگر سازمان نظام پزشکی به صورت جدی با این قضیه مقابله می‌کند.

مسلمی فر با غیرواقعی خواندن تعرفه‌های درمانی و با بیان این که 99 درصد پزشکان کشور همین تعرفه‌های غیرواقعی را اجرا می‌کنند، ادامه می‌دهد که یک پزشک سال‌ها درس می‌خواند و مدام با استرس‌ها و رنج مردم در ارتباط است؛ مشخص نشدن قیمت واقعی خدمات ممکن است سبب ‌شود افرادی که به لحاظ روحی مقداری ضعیف‌تر از دیگرانند، به شخصه تلاش کنند که به قیمت واقعی خدمات خود دست یابند. از طرف دیگر با غیرواقعی بودن قیمت خدمات درمانی، پزشک ناچار باید برای اداره زندگی خود، زمان بیشتری را در مطب یا بیمارستان صرف کند. به این ترتیب قطعا کمتر به مطالعه و رسیدگی به مسایل روحی خود می‌پردازد و در نهایت، آسیب این امر متوجه مردم خواهد بود.

وی با ابراز نارضایتی از آنچه که «متاسفانه به آسیب شناسی پدیده زیرمیزی پرداخته نمی‌شود» عنوان می‌کند، می‌گوید: درهمه جای دنیا تعرفه‌های پزشکی نسبت به مشاغل دیگر بالاتر است؛ چرا که پزشکان با عالی‌ترین موجود خلقت درارتباطند؛ بنابراین باید شرایط ایده‌آلی داشته باشند تا با آرامش خاطر به بیماران رسیدگی کنند، اما متاسفانه در کشور ما این اتفاق رخ نداده است. همین موضوع سبب شده که عده‌ای برای احقاق حق خود به پدیده شوم زیرمیزی روی آورند. بی‌تردید زمینه این اشتباه را کسانی فراهم کرده‌اند که با واقعی شدن خدمات درمانی مقابله می‌کنند.

نایب رییس انجمن پزشکان عمومی با بیان این که درآمد پزشکان نسبت به چند دهه‌ پیش کاهش چشمگیری داشته است، می‌افزاید: این سوال مطرح است که آیا این کاهش درآمد شدید جامعه پزشکی در درمان و سطح مطالعه آنها تاثیرگذار نیست و آیا این کاهش درآمد کاهش تمایل دانشجویان آینده به رشته پزشکی نمی‌شود و آیا پزشکان کنونی آرام آرام از این شرایط سرخورده نشده و به مشاغل دیگر روی نمی‌آورند؟ در نهایت آیا تمام این عوامل سبب آسیب به مردم نمی‌شود؟ با این حال متاسفانه برخی افراد تصمیم گیر سبب این آسیب جدی به مردم شده‌اند و آهسته آهسته سبب ایجاد آسیب به قداست جامعه پزشکی را فراهم می‌کنند.

وی پیشنهاد می‌دهد که دلسوزان جامعه پزشکی و کسانی که تجربه کافی در علم پزشکی از سال‌های دور دارند و مورد تایید مسوولان نیز هستند، تعرفه‌های درمانی را ارایه دهند که بیمه‌ها نیز این تعرفه‌ها را بپذیرند؛ چرا که مشکل دیگر آن است که به دلیل پایین و غیرواقعی بودن سرانه درمان، بیمه‌ها این تعرفه‌های درمانی را نمی‌پذیرند. از طرف دیگر بسیاری از نسخ ارسال شده به بیمه‌ها به علل مختلف مخدوش اعلام شده و هزینه‌هایش پرداخت نمی‌شود. مجموعه این عوامل سبب می‌شود تا افراد احساس کنند که عده‌ای دائم می‌خواهند به روند سالم اقتصادی جامعه پزشکی آسیب بزنند.

نایب رییس انجمن پزشکان عمومی با بیان این که اکنون اقتصاد درمان در کشور اقتصاد بسیار بیماری است، به ایسنا می‌گوید: بنابراین درآمدی که حق پزشک و کادر درمانی است آهسته آهسته در مسیر پاراکلینیک و ... قرار گرفته و همین امر علاوه بر آن که برای مردم دردسرساز شده، هزینه درمان را نیز به صورت کاذب افزایش داده است.

برنامه‌های تشویقی و تنبیهی وزارت بهداشت برای کاهش پدیده زیرمیزی در جامعه پزشکی

در هر حال با وجود نظارت‌ ارگان‌هایی مانند وزارت بهداشت، دانشگاه‌های علوم پزشکی و سازمان نظام پزشکی عرصه تاخت و تاز چنان برای زیرمیزی‌بگیران مهیا شده که مسوولان بهداشتی کشور را برای مقابله با این پدیده غیراخلاقی به تکاپو وا داشته است؛ به طوری که دکتر حسن امامی رضوی، معاون درمان وزارت بهداشت با اشاره به برنامه‌های در نظر گرفته شده برای کاهش پدیده زیرمیزی به ایسنا می‌گوید: به این منظور برنامه‌های مختلفی در نظر گرفته شده است. به این ترتیب با هماهنگی سازمان نظام پزشکی، برنامه‌های مشخصی در جهت کاهش پدیده زیرمیزی اجرا می‌شود. این برنامه‌ها هم برنامه‌های بازدارنده و تنبیهی است و هم برنامه‌های تشویقی.

وی تصویب مبلغ 100 میلیارد تومان برای تامین هزینه استقرار پزشکان در مناطق محروم را یکی از مصوبات خوب مجلس برای سال جاری عنوان می‌کند و می‌گوید: همچنین پرداخت مبلغی ثابت اضافه بر درآمد و حقوق پزشکان سبب می‌شود که پدیده زیرمیزی کاهش یابد.

امامی رضوی همچنین به مصوبه مجلس برای سال 89 مبنی بر کسر درصدی از حقوق و دستمزد کارکنان دولت به عنوان سرانه درمان اشاره می‌کند و خوشبین است که با رشد قابل توجه سرانه درمان نسبت به سال گذشته (حدود 30 تا 40 درصد)، میزان تعرفه‌های درمان نیز متناسب با آن رشد می‌کند و به این ترتیب افزایش میزان سرانه علاوه بر آن که کیفیت ارائه خدمات در بیمارستان‌ها را افزایش می‌دهد سبب کاهش مباحثی همچون پدیده زیرمیزی می‌شود.

سلب اختیار تعیین تعرفه درمان از نظام پزشکی مشکل‌ساز یا حلال مشکل؟!

از طرف دیگر «پدیده زیرمیزی» این روزها در حالی به عنوان یکی از معضلات و بداخلاقی‌های حوزه سلامت مطرح است که کمیسیون بهداشت و درمان مجلس لغو اختیارات سازمان نظام پزشکی درتعیین تعرفه‌های بخش خصوصی در برنامه پنجم توسعه را تصویب کرده است؛ اقدامی که به گفته قائم مقام سازمان نظام پزشکی و بسیاری از کارشناسان دیگر به گسترش پدیده زیرمیزی و ارتباطات نامناسب مالی بین بیمار و پزشک می‌انجامد.

هر چند دکتر زالی معقتد است که گرفتن این حق از جامعه پزشکی در تعیین سرنوشت خود، اثرات منفی خواهد داشت و نابسامانی در تعرفه‌ها، آنارشیسم، شفاف نبودن تعرفه‌های غیردولتی و گسترش پدیده زیرمیزی را به دنبال خواهد داشت و این موضوع حذف نقش سازمان نظام پزشکی از ابعاد نظارتی را سبب می‌شود، اما معاون درمان وزارت بهداشت می‌گوید: اگر تعرفه‌های درمانی چه در بخش خصوصی و چه در بخش دولتی براساس قیمت تمام شده‌ خدمات درمانی تعیین شود قاعدتا نباید نگرانی‌هایی از بابت گسترش پدیده زیرمیزی وجود داشته باشد.

امامی رضوی معتقد است که در تعیین تعرفه‌های درمانی مهم آن است که مبانی تعیین تعرفه رعایت شود. اگر این مبانی به درستی مورد توجه قرار گیرد تعیین تعرفه‌ بخش خصوصی چه در اختیار نظام پزشکی باشد و چه در اختیار دولت، زیرمیزی را به دنبال نخواهد داشت و مهم آن است که پوشش حمایتی از مردم افزایش یابد.

و کلام آخر؛ هر چند قیمت پایه کنونی خدمات درمانی قیمتی غیرواقعی است که با مسایل روز سلامت فاصله زیادی دارد اما آیا رو است که مراجعین بخش دولتی که عمدتا از اقشار کم درآمد جامعه هستند، زیر بار هزینه‌های نابجای سلامت استخوان خرد کنند؟ آیا تغییرات صورت گرفته در اصلاح سرانه درمان و افزایش بضاعت بیمه‌ها در بودجه سال 89 و برنامه پنجم توسعه می‌تواند پرونده «زیرمیزی در سلامت» را برای همیشه مختومه کند و دغدغه‌ بیماران در پرداخت هزینه‌های اضافی سلامت را به حداقل رساند؟!